8月22日，国家发改委再次发出通知，决定对99种抗微生物药品的零售价格进行调整，共涉及400多个剂型规格，平均降价幅度为30%，最大降幅76.8%，降价金额为43亿元。这是国家发改委继今年6月出台抗肿瘤药品价格调整方案之后的第二次药品调价措施。
从1996年开始，当时的国家计委(发改委的前身)即开始大刀阔斧地整顿药品价格秩序，从此步入漫长的降价之旅，至此次对抗微生物药品降价，已经是第二十次了。
10年弹指一挥间，经历了20次不同方位、不同品种、不同形式的降价再降价，“看病贵”、“药价高”，依然顽强地充当着报端屡见不鲜的焦点话题和百姓们不绝于耳的议论中心。
从理论上计算，这20次的药品降价金额至少在数百亿元。然而，现实生活中的人们对于药和药价却是另一番感受———药品品种以几何级数在增长，而便宜药却难觅踪影，甚至有些大城市里的患者为了开到块把钱的青霉素必须陪上笑脸，搭上人情，仿佛计划经济时代抢购紧俏商品一样。
药价居高不下的原因何在？行政降价为何收效甚微？实行近10年的药品招标采购为何“高价药驱逐低价药”？为何行医几十年的老大夫面对层出不穷的“新药”亦是一头雾水？畸形的价值规律背后，有着怎样的盘根错节的体制沉疴？
一位国家药监局退休官员的调查报告
骆诗文，原国家食品药品监督管理局办公室副司级巡视员，在药监局1998年成立之后，先后任职于市场司、监察局等部门。在此之前，自1991年开始，骆诗文任职于机构改革前的国家医药管理局。在2005年退休时，他在药品监管领域共工作了15年。从事药品监管工作之前，他是广西医药公司的总经理。
退休后的骆诗文，并未彻底闲下来。自2005年10月起，他开始搜集信息，调查医院药品招标采购价与市场价之间的差距到底有多大。经八个月的调查，于2006年6月形成了两本厚厚的调查报告《零售药店、私人诊所、民营医院药品采购价格与国有二甲以上医院药品招标采购价格的比较分析与政策建议》(部分摘录见C18版附表)。
翻开总共200多页的调查报告，记者看到2000多种药品招标价与非招标价的详细比较情况。骆诗文向本报记者解释说，这2000多种药是在10000多个招标品种中随机抽样而来，招标价格来源于中南六省区(河南、湖南、湖北、海南、广东、广西)2005年度的中标药品价格。非招标机构药品购进价格即是医药物流企业的药品销售价格，即卖到药店或者私人诊所的批发价。
调查报告采取三种不同对比方式进行统计。其中同名同厂同规格的药品为1721种，对比显示，厂家根据不同的销售渠道，制定不同的价格体系，进医院的药品价格普遍高于走市场的药品价格。记者随机抽选了其中的几十种药品。
第二种对比方式为同名同厂不同规格，有165种。对比表明，部分招标药品是对普通药品进行改变剂型、改变包装、改变规格、改变给药途径的品种，厂家专门对医院销售，通过改变包装、规格等办法，变相涨价，招标价格普遍高于非招标价格。比较典型的例子有野木瓜片(糖衣)，规格为0.4g，每盒36片，2005年招标价为21.28元，规格为0.4g×100s／6，经过转换系数处理，将不同规格调整为同一规格后，招标价比非招标价竟高出52.7倍。
第三种为同名同规不同厂，共652种，该类型是指选择不同厂家，但规格、品种以及药品质量都基本相当的药品进行比较，对比仍提示进入医院的招标价格普遍高于非招价格。
各类对比中，的确也出现了少量招标价低于非招标价，表明经过统一招标，确实使部分药品价格有所下降，但是这些药品数量较小，进入医院后卖不出去，极易成为“死标”。
由于招标价格一般由卫生行政部门组织，记者无法对骆诗文报告的数据进行一一核实，但此报告对于考查招标制度的成效具有相当的参考价值和管窥作用。
“高价药驱逐低价药”
为何意在引入竞争以降低药价的招标制度在现实中却“越招越高”呢？
所谓药品招标，是指在公开的一定范围内医疗机构临床用药的采购条件和要求，由众多医药生产企业或医药经营代理企业参加投标，按质量、价格比优化的原则选择交易对象。政府希望通过此举，挤掉药价虚高的水分，降低药价。然而实际情况事与愿违，变成了“越贵的药越好卖”的反价值规律现实。
在熟悉中国药品流通体制的业内人士看来，招标“越招越贵”并不奇怪。据业内人士估计，在药品增值过程中，药厂、医生、医院、药品销售公司等几个环节中的增值比例为4∶2∶3∶1，医院环节占了50%以上。医院在很大程度上是靠卖药利润来维持运转的。
国家规定，医院在购进药价上加价15%卖给患者。这只是所谓的“明扣”。实际上，私下里，药厂还要给医院至少三成以上的“暗扣”，也就是药厂给医院和医生的提成。按药品出厂价加价15%的比例计算，当然是绝对额越大，医院得到的会越多。2005年，发改委曾做过相关统计，全国医院的进销差率平均为42%，大大超过了15%的“明扣”线。
比如说10块钱的药，医院只能得到1.5元，而如果是100块钱的药，医院就可以得到15元。与此相应的是，回扣空间比例也会因为高价药而成倍增长。这正是医院喜欢高价药的原因所在。
类似青霉素、阿莫西林这类价格低廉的抗生素难以得到大医院的青睐原因也正在于此�！罢庑┮┕诒阋耍笠皆翰辉敢庖�，我们只能销往农村。”一位在药厂工作多年的业内对记者人士说，“即使这类便宜药能够中标，也不能在日常的诊疗活动中被广泛使用。所以等于是‘死品种’。”这种中标后，却仍然无法实际进入医院市场的现象，业内称为‘死品种”或“死标”。
用中国医药企业管理协会常务副会长于明德的话说：“如果医院一直垄断着药品的销售权，这就决定了单纯的药品降价和招标采购等等做法都解决不了药价高的问题�！�
一位不愿透露姓名的医药代表对本报记者说：“在医药链条中，医院就是药厂的上帝。因为药厂过剩。而企业都在低水平竞争，一种药有上百家企业生产，严重供大于求，而医院就是‘谁给我的回扣大，我就买谁的药’。现在正在打击商业贿赂，暂时不能给的钱还得记在账上，等风声过了再给钱�！痹谟爰钦叩慕惶钢�，这位医药代表透露，他已经决定转行了：“现在风声紧，实在是太不好干了�！�
在这位医药代表看来，中国的药厂在竞争中只能生产同质化的产品，没有研发能力，但是却不可能在竞争中被淘汰，最根本的原因在于用钱开路。
一组数据证实了这位医药代表的判断。中国现已能生产药品品种上万种。在2000年，中国的药品生产企业6700多家，批发企业17000多家，零售药店12万多家，到目前为止，药品生产企业仍有5000家左右。药品品种、生产数量、生产和经营企业数量过剩，低水平重复十分严重。在产品供过于求、创新产品缺乏的情况下，让利销售、回扣是生产经营企业生存的重要手段。
在这种扭曲的竞争中，优胜劣汰这一普世的市场经济规律无法正常发挥作用。物美价廉并非企业追求的重心，重心偏至如何使自己的药顺利的进入医院，“打通关系”、卖让医院有利可图的药才是最重要的。医生用什么药、不用什么药直接决定了某个药厂的命运。
在中国化学制药工业协会秘书长周燕看来，药品不能真正以它的质量和疗效论英雄，而是受营销、利益等因素的影响，是一件非常危险的事情。医生处方的权威性加上以药补医和药品生产低水平重复的客观现实导致药品生产的逆向选择，更愿意生产高价药，中国抗生素滥用现象也是表现之一。
“换汤不换药”
罗氏芬、丽珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒都是什么药？相信没有几个患者能准确回答这个问题———其实，它们就是一种药：头孢曲松钠。
又比如百服宁、泰诺、必理通、感冒清、白加黑等，这些在电视广告上让人看得眼花缭乱的药名，其实通用名都只有一个：“对乙酰氨基酚”。
经过发改委二十次的降价，许多基本医保目录的药品利润空间已经非常稀薄，自然无法为医院提供宽大的回扣空间。于是这些药仿佛从人们身边消失了。其实，它们多种并未消失，而是披上另一身盔甲，上演了一把“超人归来”。
药品一般有三种名称，即化学名、通用名和商品名�；歉菀┢返幕С煞秩范ǖ幕а趺�。如上面提到的“对乙酰氨基酚”，它的化学名为N-(-4-羟苯基)乙酰胺。
药品的通用名称是国家药典采用的法定名称，不论哪个厂家生产，同种药品的通用名都是一致的。比如“对乙酰氨基酚”就是该药品的通用名。而商品名是指药品生产厂商自己确定，经药品监督管理部门核准的产品名称，在一个通用名下，由于生产厂家的不同，可有多个商品名称。百服宁、泰诺等都是“对乙酰氨基酚”的商品名。
这些云山雾罩的药品名称在遇到药品降价的政策时就成了力挽狂澜的对策。据业内人士透露，每次降价都会有降价药品停止生产、换个名称和包装再次登场的案例。如本身是注射液，改头换面成注射用的粉针剂，就可以钻按类别限制药品价格的空子。如降价的是剂量为一克的药物，那么厂家将剂量改成两克，就能让药品跳出限价范围了。许多药品成份一样，只是名称改变，不少患者连续吃了几种药，到后来才知道吃的是一种药。这不仅导致患者花冤枉钱，还可能因重复用药产生不良反应。
“四改”(改包装、改剂型、改规格、改给药途径)新药要想重新粉墨登场，最重要的是要过新药审批关。
《药品注册管理办法》第八条规定：“新药申请，是指未曾在中国境内上市销售的药品的注册申请。已上市药品改变剂型、改变给药途径、增加新适应症的，按照新药申请管理�！�
于是，在2004年，中国药监局受理了10009种新药申请，美国FDA(食品药品监督管理局)仅受理了148种。2005年国家药监局批准新药1113个，同期美国FDA批准新药81个。
专家介绍说，在美国，药厂如果要改剂型、改给药方法，也是需要上报美国FDA并且算成新药的，那么国外的药厂为什么不愿意频繁申报呢？原因在于，因为美国申报新药要花钱，如果改变剂型所带来的收益并不能补偿申报的花费，那么企业就没有动力去申报新药。重要的一点是，在美国药品价格不是政府规定，而是市场竞争形成，更重要是与保险公司谈判的结果，如果某种药进不了医疗保险，对药品的销售就有很大的影响。保险公司并不会因为药厂把片剂改成了胶囊，就把以前没有进入保险目录的药加入保险目录。没有了医院卖药给企业带来了好处，企业也就自然没有了动力。
事实证明，如果“医药不分”、“以药养医”的体制没有改变，药价无法真实降下来的，看病贵的问题也无法真正得以解决。这是一个坚硬的利益链条。
“在国家现行的政策制度安排下，医院既提供医疗服务又提供卖药服务。这种医药不分业的现状最大弊端就是开方和卖药的经济利益直接联系在一起。所以就出现了医院科室承包，开的大处方多了，就可以多得奖金。这种利益驱动，使得中国的药品价格管理永远不会有成效。”于明德说。
目前，中国90%以上的医院为公立医院，而政府基本上没有给各级医疗机构增加补贴，国家在发展卫生事业方面投入严重不足，致使医院和企业一样自负盈亏，现行制度下的许多公立医院已经由公益性质的非营利单位变成了顶着事业单位帽子的企业，企业必须为自己的利润着想，于是药品、医疗器械等都成为这种畸形的“自我补偿模式”的重要来源。
在目前医疗服务价格与医生收入严重不匹配的同时，医生、药房工作人员则从医药用品销售中获得大量灰色收入。在很多情况下，医生的灰色收入已经透明化。但是医院不愿意监管的根本原因就是要留住那些人才。加上保险制度的不健全，所以有这些合力构成了推动药价虚高背后的力量。实现医与药的分开管理、分业经营。从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，确保医院和医生不是为了获利而开药，从根源上开始解决这一体制的改革应该开始了。
(来源：南方周末 作者：赵小剑 傅剑锋、曹海东、李虎军对本文亦有贡献)
