- 广州医保新推"单病种"不设起付线 试行实报实销
昨天，广州市劳动保障局、财政局、卫生局联合发布了修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》。记者从权威渠道获悉，办法实施后，广州医保今年内可望对部分病种采用“单病种”结算方式，并选取几家医院试行“实报实销”式的结算办法。同时要求定点机构严格执行出入院标准、不得推诿危重病人，严禁违规使用参保人自购的药品、材料。
预计年内试行“实报实销”
据了解，修订后的结算办法，其中的“按医疗服务项目”结算，即按实际发生的费用进行结算，相当于公费医疗采用的“实报实销”。据透露，这一结算办法监管要求高，根据现有条件，预计广州医保部门会在年内选择几家医院进行试点。
“单病种”结算，则是针对一些诊疗特别规范、治疗费用比较一致的病种，单独算出平均费用限额标准来结算。这种结算明确规定需向病人提供的诊疗项目，同时明确参保人的支付比例，且不设起付线。这意味着参保人患了这类病种，入院只需交固定的金额，就能享受到规定的服务项目，从而能减轻负担，获得比较好的保障。
办法明确，按“单病种”结算的具体病种及办法，将另行制定。据记者了解，预计血液透析、腹膜透析、白内障施行人工晶体置换等几个病种，今年内有可能纳入。
定点机构不得推诿危重病人
该办法明确，定点医疗机构严格执行出入院标准；不得以分解住院、重复入院或违规转院(科)的方法增加结算人次数；不得推诿危重病人；不得将参保人住院医疗费用转为普通门诊费用结算；选用医疗保险“三个目录”范围外的药品、材料、诊疗项目以及单病种高级服务设施和昂贵特殊材料，须经参保人或直系亲属签名同意；严禁违规使用参保人自购的药品、材料。
医院平均自费率不得超标
为了保障参保人利益，办法规定，定点医疗机构应当将参保人就医支付的“三个目录”范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。
定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。
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